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La lutte prestation-prix se poursuit

Que fait une assurance-maladie contre l’augmentation constante des primes? Et avec la nouvelle année de quoi se réjouit-on? Le chef du service clientèle et des prestations de Sanagate (Operations) vous informe.

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Depuis 13 ans tu es actif dans la branche de l’assurance-maladie. Qu’est-ce qui a changé au cours des années?
Damian Bühler: grâce aux évolutions techniques, nous pouvons fournir aujourd’hui un service plus efficace. Le paiement des prestations d’assurance est à présent semi-automatique et l’échange avec les clients au niveau électronique est non seulement plus rapide, mais aussi devenu plus écologique et économique. Précisément les portails online comme mySanagate sont un atout pour les assureurs et les clients. Mais aussi les progrès dans la médecine, les nouvelles méthodes de traitement et l’accès étendu aux fournisseurs de soins ont beaucoup influencé notre branche. En particulier les coûts de la santé se sont de ce fait modifiés et ont augmenté.

Et avec les coûts des frais de santé, des prestations qu’une assurance doit couvrir, les primes elles aussi ont toujours augmenté ces dernières années. Les assurances ne veulent-elles pas stopper cette augmentation constante?
Naturellement! Sanagate souhaite que les assurés paient le moins possible pour leur assurance-maladie. Pourtant nous ne pouvons pas fixer les primes nous-même, celles-ci doivent être approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et sont liées à d’autres dispositions comme par exemple la compensation des risques. Nous devons toujours pouvoir couvrir les frais médicaux engendrés, avec les primes. Seulement lorsque les frais de santé n’augmenteront plus, nous ne devrons aussi plus augmenter les primes.

Qu‘entreprend Sanagate, pour contrer les frais de santé toujours croissants?
D’un côté nous sensibilisons nos clients afin qu’ils gèrent de manière responsable le retrait de prestations médicales et qu’ils soient conscients des coûts. En l’occurrence un moyen déterminant est le modèle d’assurance alternatif comme le modèle du médecin de famille ou celui de télémédecine. La personne assurée avec ce modèle, se fait d’abord conseiller par téléphone ou par son médecin traitant, si elle a par exemple fait un faux pas dans les escaliers, au lieu de se soumettre directement à un examen coûteux chez l’orthopédiste pour une simple foulure.

De l’autre côté nous contrôlons en détails les factures qui nous parviennent, pour éviter la fraude à l’assurance, si le tarif correct a été facturé et si les traitements étaient aussi économiques et appropriés. Nous mettons également tout en œuvre pour optimiser nos processus, et réduire ainsi les frais d’administration au minimum. A ce sujet nous ne pouvons pas toujours tout changer dans l’intérêt de nos clients, car nous devons nous tenir aux directives et aux réglementations du législateur.

Quelles sont, par exemple les réglementations?
Certains assurés achètent leur médicaments à l’étranger, parce qu’ils sont moins chers qu’en Suisse. Les médicaments ont été prescrits par votre médecin et seraient aussi payés par l’assurance de base – si on achetait ceux-ci en Suisse! Le législateur nous interdit de prendre en charge les coûts de médicaments achetés meilleur marché à l’étranger – nous ne pouvons payer que les médicaments achetés plus chers chez nous. Dans ce cas nous partageons totalement l’irritation de nos assurés, spécialement lorsque l’assuré soucieux des coûts est « puni » pour sa réflexion.

Si déjà les médicaments meilleur marché ne peuvent pas être retirés à l’étranger, que peuvent faire les assurés pour influencer de manière positive l’évolution dans le domaine de la santé?
Ces dernières années les coûts des traitements ambulatoires ont augmenté de façon considérable. Cela signifie, que l’on va toujours plus rapidement chez le médecin p. ex. pour un simple refroidissement. P. ex. tous les assurés de Sanagate ont la possibilité de se faire conseiller au téléphone en tout temps pour tout problème de santé. 24 h sur 24 vous pouvez contacter notre centre de conseil de télémédecine pour toute question de santé et recevez un conseil gratuit du personnel médical qualifié – par lequel vous économisez souvent une visite chez le médecin.

Les assurés peuvent aussi demander un générique de façon explicite, lorsqu’ils doivent retirer des médicaments. Et en plus il est important que les assurés contrôlent eux-mêmes leurs factures médicales.

Leiter Operations Damian Bühler

Damian Bühler est le chef des Operations chez Sanagate, depuis la fondation en 2009.

Et si tu observes les perspectives pour cette année, quelles sont les défis attendus par les assurances-maladie comme Sanagate?
A de nombreux égards cette année aussi sera dominée par les discussions prix – prestations. D’un côté les assurés attendent que tous les coûts soient pris en charge par l’assurance. De l’autre côté on ne voudrait pas payer plus de primes. A ce propos pour maitriser les coûts au long terme, il est important que nous puissions avec nos clients combattre l’augmentation constante des frais de santé. Les clients attendent aussi de leur assurance et avec raison, un service professionnel et efficace. Et cela en accord avec la garantie de frais d’administration réduits au minimum. Cette année aussi nous faisons tout pour pouvoir offrir une relation prestation-prix optimale.

De quoi te réjouis-tu spécialement en 2017?
De l’app mySanagate. Nos clients pourront aussi rechercher leur dossier d’assurance simplement dans leurs déplacements. Et ce que je trouve super, est que l’on peut seulement photographier les factures et nous les envoyer en quelques clics.

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