Accueil, Assurance

Gynécologue: ce que paie l‘assurance

Assurance de base? Assurance complémentaire? Ou rien du tout? Quand et comment est remboursé l’examen gynécologique préventif chez le gynécologue par votre assurance? Nous clarifions ce qui, chaque année, préoccupe beaucoup de femmes.

L’examen gynécologique préventif est couvert tous les trois ans par l’assurance de base. ISTOCKPHOTO

« Aujourd’hui j’ai dû téléphoner à mon assurance parce qu’ils ne voulaient pas me payer l’examen préventif chez le gynécologue! ». Cette phrase vous la connaissez peut-être. Beaucoup de femmes pensent que le contrôle annuel chez le gynécologue est pris en charge par l’assurance-maladie. Cela n’est vrai que sous certaines conditions.

Les six points précisent les plus grandes confusions dans le cadre de l’examen préventif gynécologique.

1. L’examen préventif est couvert par l’assurance de base tous les trois ans.

L’examen gynécologique préventif fait partie des prestations de base qui  sont prises en charge de la même manière par toutes les assurances maladie selon la loi suisse sur l’assurance-maladie (LAMal).

Exemple:

2014 couvert par l’AOS, 2015 non couvert, 2016 non couvert, 2017 couvert par l’AOS.

Dans le cadre de la couverture de l’assurance obligatoire des soins (AOS), la précision « sous déduction de la participation aux coûts » est importante. Cela signifie que l’examen n’est pas payé à 100 % par l’assurance, mais que vous participez aux coûts avec votre franchise et à la quote-part de 10 %.

Avez-vous une année AOS en 2015? Nous répondrons avec plaisir à cette question sous prestations@sanagate.ch.

2. Assurance complémentaire pour l’examen préventif annuel

Faites-vous partie de ces femmes qui, pour des raisons de sécurité se font contrôler chaque année chez le gynécologue? Peut-être une assurance complémentaire serait indiquée dans votre cas.

En effet de nombreuses assurances proposent des assurances complémentaires qui participent aux coûts des examens gynécologiques préventifs dans les années intermédiaires non prises en charge par la couverture AOS. Chez Sanagate les examens gynécologiques préventifs annuels sont couverts par l’assurance ambulatoire dans les années « sans AOS ». A côté de cela il est intéressant de savoir que l’assurance complémentaire prend en charge les coûts à 90 % et que la franchise annuelle ne vous est pas facturée.

Par conséquent si vous pouvez épargner la franchise, peut-être aimeriez-vous faire payer chaque examen préventif par l’assurance complémentaire?

Pourtant cela n’est pas permis selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Car la prestation de l’assurance de base ne « périme » pas. Cela veut dire que, si vous ne faites pas d’examen préventif dans la 3ème année AOS, la prestation AOS reste ouverte jusqu’à ce que vous l’utilisiez. Vous ne pouvez pas « sauter l’année AOS » et ainsi ne pouvez pas aussi toujours faire payer les examens préventifs par votre assurance complémentaire.

Exemple:

2014 couvert par l‘AOS, 2015 couvert par la LCA, 2016 couvert par la LCA, 2017 pas d‘examen (serait AOS), 2018 couvert par l‘AOS, 2019 couvert par la LCA.

3. Que comprend l’examen préventif?

  • Mesure de la presssion artérielle
  • Analyse du sang
  • Contrôle des urines
  • Palpation de la poitrine
  • Palpation du ventre
  • Frottis pour dépistage du cancer du col (frottis PAP)

Pour que votre assurance reconnaisse qu’il s’agissait d’un examen préventif, votre médecin note sur la demande de remboursement le diagnostic « T1 examen préventif ».

rueckforderungsbeleg_b

Demande de remboursement: cause du traitement « prévention », diagnostic « T1 ». SANAGATE

4. Pourquoi l’examen préventif est-il parfois facturé par l’AOS au lieu de l’assurance complémentaire?

Cela fait déjà un an et Lisa va se faire faire son examen préventif comme à l’accoutumée. La gynécologue diagnostique un champignon vaginal bénin et prescrit une pommade. Comme d’habitude Lisa envoie ensuite la demande de remboursement à son assurance et attend que l’examen préventif soit remboursé de son assurance complémentaire.

Lisa n’en revient pas que son assurance paie la facture au titre de l’assurance de base – et qu’elle doive participer aux coûts de la franchise. Lisa pense qu’en principe ce serait au tour de  l’assurance complémentaire de prendre l’intégralité des coûts à sa charge. Alors pourquoi la facture sera-t-elle payée au titre de l’assurance de base?

Quand lors d’une consultation médicale un résultat/ une maladie est décelée, le traitement est toujours considéré comme « maladie » et remboursé par l’assurance de base* -  aussi quand le résultat a été constaté lors d’un examen de contrôle. Les médecins sont obligés de le noter expressément sur la facture.

Dès que la gynécologue poursuit des examens ou effectue des traitements, l’examen est à la charge de l’assurance de base.

L’assurance complémentaire considère seulement l’examen préventif dans le cadre des examens gynécologiques. Ainsi dès que la gynécologue poursuit des examens, fait des recherches ou effectue des traitements, l’examen préventif initial n’est plus jugé comme prévention mais comme traitement comme dans un cas de « maladie ». Et les traitements de maladie sont pris en charge par l’assurance de base selon la loi.

*dès qu’il s’agit d’une prestation obligatoire selon la LAMal

5. En cas de changement d’assurance – AOS ou LCA?

Vous avez changé votre assurance et vous envoyez pour la première fois une facture pour un examen préventif à votre nouvelle assurance.

La nouvelle assurance doit contrôler si l’examen préventif sera pris en charge dans « l’avoir des 3 ans par l’AOS » ou par une éventuelle assurance complémentaire. Pour vous éviter des tracas, envoyer aussi à votre assurance directement une confirmation de votre ancienne assurance avec la facture qui montre quand le dernier examen préventif a été remboursé pour la dernière fois au titre de l’AOS.

6. La première fois chez la gynécologue?

Si une jeune femme va pour la première fois chez la gynécologue, cet examen est couvert par l’assurance de base (AOS). Le deuxième examen aussi sera pris en charge par l’assurance de base, pour autant qu’il ait lieu l’année suivante.

Il est à noter que votre assurance rembourse les coûts de l’examen sous déduction de la participation aux coûts à savoir la franchise et la quote-part.

Résumons: l’assurance de base intervient tous les 3 ans, dans les années entre deux, une assurance complémentaire vaut la peine – aussi longtemps que l’examen préventif ne montre rien de particulier.

Quand avez-vous votre prochaine année AOS? Ou bien avez-vous d’autres questions concernant les examens gynécologiques préventifs ? Nous vous répondrons volontiers.

Plusieurs articles:

Bien assurée pendant la grossesse

Malade pendant la grossesse?