Assurance

Franchise et participation aux coûts – Qu’est ce que c’est?

Au paiement des primes de l’assurance-maladie s’ajoutent franchise et quote-part. Apprenez ici quelle franchise est judicieuse et dans quelles conditions, et comment vous pouvez économiser à ce sujet.

Les participations aux coûts peuvent être déconcertantes. La franchise vous la choisissez vous-même, la quote-part est limitée à CHF 700.00 par année civile. ISTOCKPHOTO

L’assurance de base est obligatoire en Suisse. Cette assurance vous garantit en cas de maladie que vous ne devez pas porter vous-même tous les risques financiers. Pour cette protection vous payez chaque mois la facture de primes de votre assurance maladie. C’est simple.

A côté des primes il y a encore la participation aux coûts. Cela signifie que si vous devez bénéficier de prestations, vous prenez en charge vous-même une partie des coûts. Cette participation aux coûts comprend la franchise et la quote-part. Qu’est ce que cela signifie exactement?

La franchise – payer les premiers francs

Vous pouvez vous-même décider la partie des frais de santé que vous voulez prendre en charge par année dans un premier temps. Ce montant s’appelle la franchise.

Les franchises peuvent se moduler d’après vos besoins. Allez-vous rarement chez le médecin? Comptez-vous chaque année sur des coûts bas pour les traitements médicaux et voulez-vous prendre davantage de responsabilité? Dans ce cas choisissez une franchise plus haute et profitez ainsi en contrepartie de primes plus basses.

Possibilités de choix légales pour les adultes:

Franchise CHF 300
CHF 500
CHF 1000
CHF 1500
CHF 2000
CHF 2500

Pour protéger les parents de risques financiers, la franchise standard pour les enfants est de CHF 0. Ceci car les enfants ont besoin de soins médicaux plus fréquemment. Mais on peut choisir les franchises suivantes: CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 (n’est pas proposée par Sanagate) ou CHF 600.

Chez Sanagate vous profitez avec une franchise plus haute d’un rabais de primes jusqu’à 43 %. Les caisses maladie n’ont pourtant pas le droit d’accorder des rabais de primes élevés pour l’assurance de base. La loi définit le rabais maximum permis.

Combien économisez-vous avec une augmentation de la franchise? Calculez-le avec notre calculateur de primes.

Vous pouvez à chaque fois augmenter votre franchise au 1er janvier de l’année à venir. Communiquez par écrit votre désir d’augmentation à votre assureur jusqu’au 31 décembre.

Si vous désirez baisser votre franchise, vous devez l’annoncer par écrit à chaque fois jusqu’au 30 novembre.

Quote-part – participation aux coûts limitée

Dès que votre franchise est épuisée, la quote-part est à votre charge. Or votre assurance paie 90 % de vos coûts de santé. On vous facture encore seulement les 10 %.

Exemple:
Vous recevez une facture de médecin de CHF 500.
Vous payer le montant de votre franchise – par exemple CHF 300 (une fois).
Des CHF 200 restants votre assureur débourse 90 %, vous payez dans ce cas encore CHF 20 de quote-part.

Si dans la même année vous avez une autre facture de CHF 300, vous participez seulement aux 10 % de quote-part – ça veut dire CHF 30, car vous avez déjà utilisé votre franchise.

Mais si un grand malade devait toujours prendre en charge les 10 % de chaque facture, ce serait la ruine pour certains. Pour cette raison la quote-part est limitée. Un maximum de CHF 700 de quote-part par année civile peut se présenter (CHF 350 pour les enfants). Tous les autres coûts sont payés par votre caisse maladie.

Participation aux coûts en cas d’hospitalisation

Si vous deviez effectuer un séjour à l’hôpital, vous contribuez pour une petite partie aux frais de séjour. Les CHF 15 par jour correspondent aux coûts de la vie que vous avez aussi à la maison pour l’alimentation, l’électricité etc.

La contribution hospitalière doit être payée lors de chaque séjour à l’hôpital. Ça ne joue pas de rôle si votre franchise ou votre quote-part sont déjà échues. Les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes en formation jusqu’à l’âge de 25 ans ainsi que les femmes pour les prestations de maternité, ne doivent pas payer de contribution hospitalière.

Quote-part pour génériques et maternité

Vous pouvez contribuer à endiguer l’augmentation des coûts de la santé en Suisse en choisissant lors du choix des médicaments, des génériques plutôt que des préparations originales coûteuses. En sachant que vous épargnez aussi personnellement. Car en principe votre participation aux coûts des génériques est seulement de 10 %. Pour les médicaments originaux que vous trouvez sur la liste de l’OFSP (Office fédéral de la santé publique), une quote-part de 20 % est retenue.

Pourtant si le médecin prescrit explicitement une préparation originale pour des raisons médicales, la quote-part ne sera que de 10 % comme pour les génériques.

Certaines prestations médicales, comme les traitements d’une grossesse normale, sont prises en charge dans leur totalité par votre assurance maladie. Cela signifie que vous ne payez ni franchise ni quote-part.

Les différentes participations aux coûts vous déconcertent-elles encore? Nous en discutons volontiers avec vous.

13 commentaires

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  1. best replica rolex watches | 29.07.2013 um 18:08

    Vos articles sont toujours plein d’informations et il ya toujours la preuve d’une recherche approfondie.

  2. Lola | 29.03.2015 um 22:51

    Toll, vielen Dank für diesen verständlichen Artikel!! Hat endlich Klick gemacht ;)

    1. Désirée Seuret | 30.03.2015 um 09:23

      Liebe Lola
      Danke für Ihr nettes Feedback. Falls wir zu einem anderen Thema Fragezeichen klären können, nehmen wir Inputs zu weiteren Artikel immer gerne entgegen.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  3. Max Diriwächter | 13.06.2015 um 10:45

    Was bedeutet: SanaCall (KVG)

    1. Fabio Gschwind | 15.06.2015 um 11:02

      Lieber Max
      SanaCall ist der Name unseres telemedizinischen Modells und das KVG steht für Bundesgesetz über die Krankenversicherung.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  4. Dan | 28.10.2015 um 20:44

    Hallo
    Ich hab eine Frage zum Selbstbehalt.
    Wenn ich im Jahr 2015 ein Franchise habe von Fr, 2500 und habe eine Behandlung die bis ins Jahr 2016 geht und ich Ende 2015 meine Franchise ändere von 2500 zu 300 wird der Fall welcher im Jahr 2015 begonnen hat, auch im Jahr 2016 mit der Franchise 2500 verrechnet oder sofort mit 300?
    Ist dies von Krankenkasse zu Krankenkasse verschieden oder gesetzlich geregelt?

    Vielen Dank für die Antwort

    1. Désirée Seuret | 29.10.2015 um 17:40

      Lieber Dan
      Vielen Dank für Ihre Anfrage. Anfallende Gesundheitskosten gehen immer zu Lasten der aktuellen Franchise des Jahres, in dem die Behandlung stattfindet. Wann die Behandlung begonnen hat, spielt dabei keine Rolle. Alle aus der Grundversicherung gedeckten Kosten für Behandlungen ab dem 01.01.2016 gehen somit zu Lasten Ihrer 2016 Franchise CHF 300. Dies muss/wird von allen Versicherungen gleich gehandhabt und ist so im Krankenversicherungsgesetzt KVG geregelt.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

      1. Dan | 29.10.2015 um 18:08

        Guten Tag
        Vielen Dank für die prompte Antwort.
        Nur um sicher zu gehen, d.h. wenn ich z.B. im Dezember 2015 eine Behandlung habe und die Rechnung im Januar 2015 erhalte und auch per Januar 2016 bezahlbar ist, dann gilt die Franchise Fr. 300.–? Habe ich das richtig verstanden?

        Vielen Dank fürs kurze Feedback

        1. Désirée Seuret | 30.10.2015 um 09:44

          Lieber Dan
          Danke für die Nachfrage. Aber nein, es ist Jahr der Behandlung = Jahr der Franchise, das Ausstelldatum der Rechnung hat keinen Einfluss.
          Wenn die Behandlung noch im 2015 durchgeführt wurde, gehen die Kosten zu Lasten der Franchise im Jahr 2015 – auch wenn die Rechnung dann erst im Januar 2016 ausgestellt würde. Massgebend ist das Behandlungsdatum. Wenn Sie jetzt aber z. B. eine Physiotherapie von verordnet 7 Sitzungen haben. 4 Sitzungen finden im Dezember 2015 statt, dann gehen die 4 zu Lasten der Franchise 2015. Die 3 restlichen Sitzungen, die Sie dann im Januar 2016 haben, gehen dann an die Franchise 2016.

          Melden Sie sich einfach wieder, wenn noch weitere Unklarheiten auftauchen, wir sind gerne für Sie da.
          Freundliche Grüsse
          Ihr Sanagate-Team

  5. Yves | 24.05.2016 um 14:04

    Ich habe eine Frage, wenn ich 3 Kinder bei der gleichen KK versichere, wie hoch ist mein maximaler Selbsthalt (Franchise und Kostenbeteiligung) im maximum. Es gibt KK die sagen bei einer Franchise von CHF 600 pro Kind es wäre maximal nur CHF 1’000 (KVG Art. 64), während andere einenen Selbstbehalt in der Höhe von CHF 1’900 (KVV Art. 93) vorsehen. Was ist nun richtig und korrekt?
    Vielen Dank für die Antwort.

    1. Désirée Seuret | 25.05.2016 um 15:09

      Lieber Yves
      Vielen Dank für Ihre Frage. Dies ist wirklich ein etwas komplexes Thema und es ist effektiv so, dass es nicht jede Versicherung gleich handhabt. Das Gesetz definiert bei den Kostenbeteiligungen Maximalbeträge, die von den Versicherungen nicht überschritten werden dürfen. Jede Versicherung, wie es auch die Sanagate tut, darf aber zur Entlastung der Familien selber tiefere gesamte Kostenbeteiligungen (Franchise + Selbstbehalt) festlegen.

      Der von Ihnen angesprochen KVG Artikel 64 definiert die Kostenbeteiligung und bezieht sich im Allgemeinen auf die ordentliche Franchise. Bei Kindern beträgt die ordentliche Franchise CHF 0 (Erwachsene CHF 300) und der Selbstbehalt max. CHF 350 (Erwachsene CHF 700). Bei mehreren Kindern sind für alle zusammen höchstens die Franchise und der Selbstbehalt für eine erwachsene Person zu entrichten. Wenn Sie alle drei Kinder in der CHF 0 Franchise versichert haben, bezahlen Sie somit max. total CHF 1000 Kostenbeteiligung – bei Sanagate max. CHF 600.

      Der KVV Art. 93 kommt bei einer Versicherung mit wählbarer Franchise zum Tragen – also wenn Sie für Ihre Kinder eine CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 (wird von Sanagate nicht angeboten) oder CHF 600 Franchise wählen. Bei einer wählbaren Franchise darf die Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind (Franchise + CHF 350 Selbstbehalt) nicht übersteigen. Das bedeutet bei mehreren Kindern mit der gewählten Franchise von CHF 600 ein Maximum von CHF 1900 an Kostenbeteiligung (2x(600+350)). Sanagate hat für diesen Fall ein deutlich tieferes Maximum definiert.

      Bei Sanagate ist die Abstufung wie folgt:

      Franchisen je Kind >> max. Kobe bei mehreren Kindern
      CHF 0 >> CHF 600
      CHF 100 >> CHF 600
      CHF 200 >> CHF 600
      CHF 300 >> CHF 650
      CHF 400 >> CHF 750
      CHF 600 >> CHF 950

      Falls Sie weitere Fragen zu diesem Thema haben, zögern Sie bitte nicht, uns erneut zu kontaktieren. Gerne sind wir auch für Sie da, wenn Sie eine Versicherungsvariante persönliche besprechen möchten.

      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  6. Fritz Barny | 26.03.2017 um 13:34

    Ich habe im Dezember 2016 eine Therapie mit 9 Sitzungen begonnen, die letzte war im Februar 2017.
    Ich bekam von der Versicherung eine Rechnung mit der Franchise von Fr.300.00 für das Jahr 2017 am Ende Februar zugestellt.
    Ist das korrekt oder ist die Franchise mit dem Beginn vom Jahr 2016 bereits für diese Behandlung abgegolten?
    Besten Dank für eine Rückmeldung.
    Fritz Barny

    1. Deborah Burri | 28.03.2017 um 12:32

      Lieber Herr Barny

      Vielen Dank für Ihre Frage. Aufgrund Ihrer Schilderungen gehen wir davon aus, dass Sie die Kostenbeteiligung vom Jahr 2017 (Jahresfranchise und 10 % Selbstbehalt) zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch nicht ausgeschöpft haben. Daher ist es korrekt, dass die Behandlungskosten zur Physiotherapie vom Jahr 2017 an die Kostenbeteiligung gerechnet werden. Dies, da die Kostenbeteiligung (Jahresfranchise sowie Selbstbehalt) immer pro Kalenderjahr und nicht pro Behandlungskomplex erhoben wird.

      Sofern Sie die Franchise im Jahr 2017 nun ausgeschöpft haben, ist für zukünftige Rechnungen lediglich 10% Selbstbehalt (max. CHF 700.00) von Ihnen zu übernehmen.

      Haben Sie weitere Fragen zur Kostenbeteiligung? Dann empfehlen wir Ihnen, sich direkt mit Ihrem Krankenversicherer in Verbindung zu setzen.

      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate Team