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Frauenarzt: Das bezahlt die Versicherung

Grundversicherung? Zusatzversicherung? Oder gar nicht? Wann und wie wird der gynäkologische Vorsorgeuntersuch beim Frauenarzt von Ihrer Versicherung übernommen? Wir klären, was viele Frauen jedes Jahr aufs Neue beschäftigt.

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In “OKP-freien-Jahren” decken gewisse Zusatzversicherungen den Vorsorgeuntersuchung – die “OKP-Jahre” können aber nicht ausgelassen werden. ISTOCKPHOTO

„Heute musste ich mit meiner Versicherung telefonieren, weil die mir den Vorsorgeuntersuch beim Frauenarzt nicht bezahlen wollten!” Diesen Satz kennen Sie womöglich selbst. Viele Frauen sind der Meinung, dass der jährliche Vorsorgeuntersuch beim Frauenarzt von der Krankenversicherung übernommen wird. Dies stimmt nur bedingt.

Diese sechs Punkte klären die grössten Verwirrungen im Zusammenhang mit der gynäkologischen Vorsorge.

1. Der Vorsorgeuntersuch ist alle drei Jahre durch die Grundversicherung gedeckt

Der gynäkologische Vorsorgeuntersuch gehört zu den Grundleistungen, die bei allen Krankenversicherungen aufgrund des Schweizer Krankenversicherungsgesetzes (KVG) gleich übernommen werden.

Beispiel:

2014 OKP gedeckt, 2015 nicht gedeckt, 2016 nicht gedeckt, 2017 OKP gedeckt

In Anbetracht auf die Deckung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ist der Hinweis „unter Berücksichtigung allfälliger Kostenbeteiligung“ wichtig. Dies bedeutet, dass der Untersuch nicht direkt zu 100% von der Versicherung bezahlt wird, sondern Sie sich mit Ihrer Franchise resp. dem 10%igen Selbstbehalt an den Kosten beteiligen.

Haben Sie dieses Jahr ein OKP-Jahr? Sanagate-Kundinnen können sich gerne bei uns erkundigen.

2. Zusatzversicherung für die jährlichen Vorsorgeuntersuche

Gehören Sie auch zu jenen Frauen, die sich sicherheitshalber jedes Jahr vom Frauenarzt checken lassen? Dann lohnt sich für Sie womöglich eine Zusatzversicherung.

Viele Versicherungen bieten nämlich Zusatzversicherungen an, die sich an den gynäkologischen Vorsorgeuntersuchen in den Jahren zwischen der OKP-Deckung beteiligen. Bei Sanagate werden die jährlichen Vorsorgeuntersuchungen in den „OKP-freien” Jahren durch die Ambulantversicherung  gedeckt. Interessant ist dabei, dass die Zusatzversicherung die Kosten zu 90% übernimmt und Ihnen Ihre Jahresfranchise nicht verrechnet wird.

Wenn Sie also die Franchise sparen können, möchte Sie womöglich jeden Vorsorgeuntersuch über die Zusatzversicherung abrechnen lassen?

Das ist jedoch aufgrund des Krankenversicherungsgesetzes nicht zulässig. Denn, die Leistung der Grundversicherung „verfällt” nicht. Das heisst, wenn Sie im 3. „OKP-Jahr” keinen Vorsorgeuntersuch machen lassen, bleibt die OKP-Leistung offen, bis Sie diese beziehen. Sie können das „OKP-Jahr” nicht „überspringen” und so die Vorsorgeuntersuche auch nicht einfach immer über Ihre Zusatzversicherung abrechnen lassen.

Beispiel:

2014 OKP gedeckt, 2015 VVG gedeckt, 2016 VVG gedeckt, 2017 kein Untersuch (wäre OKP), 2018 OKP gedeckt, 2019 VVG gedeckt.

3. Was gehört zu einem Vorsorgeuntersuch?

  • Messung des Blutdruckes
  • Blutanalyse
  • Urinkontrolle
  • Abtasten der Brust
  • Abtasten des Bauches
  • Krebsabstrich Gebärmutterhals (PAP-Abstrich)

Erfolgen andere oder weitere ärztliche Leistungen, ist nicht von einer präventiven, sondern einer krankheitsbedingten Behandlung auszugehen.

Damit für Ihre Versicherung erkennbar ist, dass es sich bei der Behandlung um einen Vorsorgeuntersuch handelte, weist Ihr Arzt auf dem Rückforderungsbeleg die Diagnose „T1 Vorsorgeuntersuch” aus.

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Der Frauenarzt weist den Behandlungsgrund auf dem Rückforderungsbeleg aus. SANAGATE

4. Weshalb wird manchmal der Vorsorgeuntersuch aus der OKP statt der Zusatzversicherung abgerechnet?

Es ist wieder ein Jahr um und Lisa geht zum routinemässigen Vorsorgeuntersuch. Nun stellt die Frauenärztin bei Lisa einen harmlosen Scheidenpilz fest und verschreibt ihr zur Behandlung eine Salbe. Wie gewohnt reicht Lisa anschliessend den Rückforderungsbeleg Ihrer Krankenversicherung ein und erwartet, dass der Vorsorgeuntersuch aus der Zusatzversicherung übernommen wird.

Lisa staunt aber nicht schlecht, als Ihre Versicherung die Rechnung aus der Grundversicherung bezahlt – und sich Lisa mit ihrer Franchise an den Kosten beteiligen muss. Lisa ist der Meinung, dass eigentlich die Zusatzversicherung an der Reihe wäre, die Kosten vollständig zu übernehmen. Weshalb wird die Rechnung nun aus der Gundversicherung bezahlt?

Wenn bei einer ärztlichen Konsultation ein Befund/Krankheit festgestellt wird, gilt die Behandlung immer als „Krankheit” resp. wird von der Grundversicherung* übernommen – dies auch, wenn der Befund im Rahmen eines Vorsorgeuntersuchs festgestellt wurde. Die Ärzte sind verpflichtet, dies entsprechend auf Ihrer Rechnung zu vermerken.

Sobald der Frauenarzt weiterführende Untersuchungen oder Behandlungen vornimmt, geht der Untersuch zu Lasten der Grundversicherung.

Die Zusatzversicherung sieht für gynäkologische Untersuche lediglich den „reinen” präventiven Vorsorgeuntersuch vor. Sobald der Frauenarzt also weiterführende Untersuchungen, Abklärungen oder Behandlungen vornimmt, gilt der ursprüngliche Vorsorgeuntersuch nicht mehr als Prävention, sondern als Behandlung gleich wie bei „Krankheit”. Und „Krankheits”-Behandlungen gehen gemäss Gesetz zu Lasten der Grundversicherung.

*sofern es sich um eine Pflichtleistung gemäss KVG handelt

5. Bei Versicherungswechsel – OKP oder VVG?

Sie haben Ihre Versicherung gewechselt und reichen der neuen Versicherung das erste Mal eine Vorsorgeuntersuch-Rechnung ein?

Die neue Versicherung muss nun prüfen, ob der Vorsorgeuntersuch aus dem „3-Jahres-OKP-Guthaben” übernommen wird oder aus der allfälligen Zusatzversicherung. Um sich Umtriebe zu ersparen, senden Sie Ihrer Versicherung zusammen mit der Rechnung am besten auch direkt eine Bestätigung Ihrer alten Versicherung mit, die ausweist, wann Ihnen das letzte Mal der Vorsorgeuntersuch aus der OKP übernommen wurde.

6. Das erste Mal zum Frauenarzt?

Geht eine junge Frau das erste Mal zum Frauenarzt, ist dieser Untersuch durch die Grundversicherung (OKP) gedeckt. Ebenfalls wird der zweite Untersuch durch die Grundversicherung übernommen, sofern dieser im darauffolgenden Jahr erfolgt.

Zu beachten ist dabei, dass Ihre Versicherung die Untersuchungskosten unter Berücksichtigung der Kostenbeteiligungen wie Franchise und Selbstbehalt abrechnet.

Fassen wir zusammen: Jedes 3. Jahr kommt die Grundversicherung zum Zug, in den zwei Jahren dazwischen, lohnt sich eine Zusatzversicherung – sofern beim Vorsorgeuntersuch nichts festgestellt wird.

Wann ist Ihr nächstes OKP-Jahr? Oder haben Sie sonstige Fragen zum gynäkologischen Vorsorgeuntersuchen? Gerne beantworten wir Ihre Anliegen.

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