Assurance

FNA – quels sont les „frais non assurés”?

Tous les frais de santé ne sont pas couverts par votre assurance-maladie. Certains coûts restent à votre charge. Et parfois cela vaut la peine de se renseigner à ce Sujet.

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Votre assurance ne peut pas refuser les coûts sans raison valable – la prise en charge des coûts figure en détails dans la Loi fédérale sur l’assurance-maladie. FOTLIA

Celui qui paie chaque mois sa prime d’assurance, souhaite une prise en charge complète des coûts par son assurance, en cas de maladie. Cependant sous le terme « frais non assurés », se trouvent çà et là des positions sur le décompte de prestations que l’assuré doit assumer lui-même. Les raisons peuvent être en autres* les suivantes:

  • Les coûts ne sont pas couverts par l’assurance de base
    La Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prescrit à tous les assureurs les coûts devant être pris en charge par l’assurance de base et ceux ne pouvant pas être remboursés. Ces directives sont obligatoires pour tous les assureurs. Lorsqu’il ne s’agit pas d’un traitement/médicament à la charge de l’assurance, aucune participation ne peut être versée au titre de l’assurance de base. Vous en apprenez plus dans notre article « Prise en charge des coûts arbitraire ? »

Dans ce cas vous pouvez vous renseigner auprès de votre éventuelle assurance complémentaire si les frais peuvent être remboursés.

  • Les coûts ne sont pas non plus couverts par votre assurance complémentaire
    Dans les assurances complémentaires les assureurs peuvent définir eux-mêmes leur catalogue de prestations contrairement à l’assurance de base. Pour cette raison les prestations peuvent varier selon l’assureur.

Vous trouvez plus d’informations dans l’article „Assurance de base et assurance complémentaire séparée

  • Le remboursement maximum est atteint
    Il existe une prise en charge des coûts limitée pour certains traitements/médicaments. Cela signifie que, p. ex. deux échographies sont couvertes par l’assurance de base dans le cas d’une grossesse normale selon la LAMal. Si vous voulez faire une troisième échographie sans nécessité médicale, cela dépasse la prise en charge et vous devriez vous-même régler le troisième examen (ou une éventuelle assurance complémentaire).
  • L’ordonnance manque
    Une physiothérapie par exemple, ne peut être remboursée par l’assurance de base que si elle a été prescrite par un médecin. Si lors du contrôle du remboursement, nous ne pouvons pas voir de prescription médicale, les coûts ne peuvent pas être pris en charge et ceux-ci seront indiqués comme FNA sur le décompte de prestations.

Egalement pour le retrait de médicament, il est important que vous envoyiez l’ordonnance correspondante à votre assurance – au mieux toujours avec les factures que vous nous envoyez pour remboursement.

  • Manquement au règlement dans un modèle d’assurance alternatif
    Beaucoup d’assureurs proposent des modèles d’assurance alternatifs comme p. ex. le modèle du médecin de famille ou le modèle de télémédecine. Dans ces modèles, les assurés profitent de primes avantageuses, parce qu’ils suivent, en contrepartie les dispositions règlementaires. Si ces règlements ne sont pas respectés, comme par ex. les appels préalables auprès du centre de télémédecine, l’assurance peut refuser une prise en charge. Il se peut également que vous soyez obligé(e) de retirer, des médicaments génériques à la place des médicaments originaux plus chers, si cela est possible sur le plan médical.

* la liste ne décrit que les FNA les plus courants.

En cas de FNA cela vaut parfois la peine de parler à votre médecin
Il se peut qu’un faux code/tarif ait été utilisé par erreur, pour la facturation, p. ex. un cas taxé comme accident alors qu’il s’agissait de maladie ou bien une position incorrecte a été mentionnée, ce qui mène à des frais non assurés non voulus par votre assurance.

Lino, collaborateur de Sanagate connaît ces malentendus: « une cliente s’est informée à propos d’une facture de vaccination non prise en charge. Lors de l’entretien téléphonique, nous avons constaté que le médecin a facturé une vaccination combinée contre l’hépatite A + B, qui ne peut être prise en charge que selon certaines conditions par l’assurance de base (mais qui ne s’appliquent pas à cette cliente) – pourtant la cliente s’est fait vacciner contre le virus FSME car elle vit dans une région à tiques. » A la fin la cliente a pu annoncer la faute à son médecin, puis celui-ci a envoyé une facture corrigée à Sanagate.

Dans d’autres exemples vous voyez comment vous pouvez lire votre décompte de prestations et ce qui est important lors du contrôle de votre facture de médecin.

La participation aux coûts n’a rien à voir avec les FNA.
Les frais non assurés doivent être différenciés des participations aux coûts comme franchise et quote-part et contribution hospitalière. Par les participations aux coûts définies par la loi, vous avez aussi une contribution à votre charge par l’octroi des prestations couvertes par l’assurance de base. Ces contributions ne sont pas des FNA et elles ne peuvent pas être prises en charge par une assurance complémentaire.

Si vous aviez des questions sur une prise en charge concrète ou sur un décompte de prestations, vous pouvez nous contacter directement sous prestations@sanagate.ch

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