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Versicherungsbetrug – so dreist sind Abzocker

Wollen Sie, dass Ihre Prämienzahlungen in das Portemonnaie von Betrügern wandern? Wir auch nicht! Erfahren Sie, weshalb bei Ihrer Krankenversicherung Kriminalpolizisten arbeiten.

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Versicherungsbetrüger wollen Geld erschleichen, das die Prämienzahler berappen – melden Sie es, wenn auf einer Leistungsabrechnung z. B. ein Medikament aufgelistet ist, das Ihnen gar nicht abgegeben wurde. FOTOLIA

Arztrechnungen gleich doppelt und dreifach einreichen. Oder schnell die 100 Dollar für die Behandlung in den Ferien mit einem Strich in 400 umwandeln, damit man von seiner Versicherung mehr Geld ausbezahlt bekommt. Betrüger, die von Ihrer Versicherung Geld erschleichen wollen, sind einfallsreich und dreist. Aber nicht immer geschickt.

Kriminalpolizisten und Fachexpertinnen gegen organisierte Machenschaften

Wie viele Stunden hat ein Tag? 24. Ist ja klar, mögen Sie denken. Wenn Ihnen Ihr Sanitär also für einen Tag Arbeit 46 Arbeitsstunden in Rechnung stellt, würden Sie wohl auch skeptisch? „Auch wenn Hausärzte sehr lange Arbeitstage haben, ist es doch mehr als unwahrscheinlich, dass ein Arzt an einem Tag über 46 Behandlungsstunden durchführen kann”, erklärt Bettina Weibel, Leiterin Expertenwissen und Services bei der CSS.

Manche Betrugsfälle sind offensichtlich, wohingegen insbesondere Fälle aus dem Ausland oder von organisierten Machenschaften Expertenwissen und sorgfältige Nachforschungen bedürfen. Deshalb stellen Versicherungen Fachexpertinnen und ehemalige Kriminalpolizisten ein.

Entlarven auch Sie Betrugsfälle

Beim Mutterhaus der Sanagate, der CSS Versicherung, prüft ein vierköpfiges Team im Jahr über 400 Fälle von möglichem Versicherungsmissbrauch. Versicherungsbetrüger wollen Geld erschleichen, das die Prämienzahler berappen. „Mit jedem Betrugsfall, den wir aufdecken, leisten wir einen Beitrag gegen die Prämienerhöhung”, erklärt Bettina Weibel. Im vergangen Jahr konnten so Betrugsfälle von über drei Millionen Franken aufgedeckt werden, die sonst die Prämien belastet hätten.

„Auch die wachsamen Augen der Versicherten spielen im Kampf gegen die Betrüger eine wichtige Rolle”, erklärt Bettina Weibel. Dank Rückmeldungen von Versicherten wie „Ich habe eine Leistungsabrechnung für eine Behandlung bekommen, die gar nicht durchgeführt wurde” oder „Da wurden Medikamente abgerechnet, die mir gar nicht abgegeben wurden” könnten ebenfalls viele Betrugsversuche entlarvt werden.

Keine Chance und keine Gnade für Betrüger

Betrugsverdacht melden

Melden Sie Betrugsverdacht. FOTOLIA

Fliegt ein Betrug auf, muss der Abzocker mit einer Strafanzeige rechnen und verliert bei Zusatzversicherung auch sofort die Versicherungsdeckung. „Wir tolerieren keinen Betrug”, erklärt Bettina Weibel. „Unser Gesundheitswesen basiert auf dem Solidaritätsprinzip. Betrügern, die sich auf Kosten anderer bereichern wollen, lassen wir keine Chance.”

Haben Sie auf Ihrer Leistungsabrechnung ein Medikament oder eine Behandlung entdeckt, die Sie gar nicht in Anspruch genommen haben? Helfen Sie mit, Betrugsfälle aufzudecken und melden Sie uns dies: leistungen@sanagate.ch

20 Kommentare

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  1. thomas kaiser | 27.11.2015 um 16:50

    Sehr guter Artikel,
    aber hier frage ich mich warum nur vier Mitarbeiter zur Überprüfung dafür bereit gestellt werden.
    Meine Info aus Deutschland ist von einer Prüferin die mir sagte nur schon bei den Zahnärzte wurden über 30% wegen nicht korrekter Abrechnung anzeige erstattet.
    Sie sagte mir das eine Prüferin mehr als 1,3 Mil.
    Euro eingespart hat.
    MfG.
    Thomas Kaiser

    1. Désirée Seuret | 30.11.2015 um 18:26

      Lieber Herr Kaiser
      Danke für Ihre positive Rückmeldung, es freut uns, dass Sie die Arbeit des Expertenteams begrüssen. Natürlich werden Rechnungen aber nicht lediglich von einem vierköpfigen Team kontrolliert. Jede eingereichte Rechnung wird in unserer Leistungsabrechnung einzeln auf definierte Kriterien überprüft, bevor eine Rückerstattung veranlasst wird. Bereits hier fallen Ungereimtheiten auf und es können so jährlich Einsparungen im siebenstelligen Bereich generiert werden.

      Das Expertenteam befasst sich dann mit weiterreichenden Fällen, bei denen systematischer Betrug und organisierte Machenschaften vermutet werden oder insbesondere auch Fälle aus dem Ausland, bei denen nicht selten akribische Nachforschungen nötig sind.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  2. Klaus | 27.11.2015 um 22:16

    Ich finde es gut , dass man auch bei Ihnen jetzt gegen Unregelmässigkeiten/Betrug etwas unternimmt. Ich habe bei Ihnen eine Rechnungen hinterfragt und zur Antwort bekommen: “Das müssen Sie mit dem Rechnungssteller selber klären. Wir zahlen hier nur die Rechnungen” !!
    Es ist natürlich höchst problematisch, wenn der Patient selber solche Abklärungen machen muss. Ich kenne auch einen Fall wo die Patientien die Artzpraxis angefragt hat, weil gewisse Positionen nicht in Anspruch genommen wurden. Sie hat die Antwort bekommen, dass unsere Patientienten keine Rechnungen hinterfragen und sie solle sich bitte einen anderen Arzt suchen. Das Vetrauen Arzt /Patient ist damit im Eimer.
    Ich habe gelesen, dass die SUVA ein Computer-Programm entwickelt hat, das die Rechnungen kontrolliert und eine grössere Krankenkasse dieses Programm für ihre Zwecke weiterentwickeln will. Offensichtlich ist da ein sehr grosser Bedarf für bessere Ueberwachung. mfg

    1. Urs | 27.11.2015 um 22:52

      Mir ging es auch so: Bitte mit dem Rechnungssteller abklären. Die Kasse hatte gar kein grosses Interesse da mitzuhelfen.

      1. Désirée Seuret | 30.11.2015 um 18:02

        Lieber Urs
        Danke für Ihren Kommentar. Uns ist es ein grosses Anliegen, dass Rechnungsstellungen seitens Ärzten korrekt erfolgen, weshalb wir jede eingereichte Rechnung auch konsequent prüfen. Wenn z. B. ein Medikament mit einem zu hohen Preis verrechnet wurde, können wir dies gemäss den geltenden Tarifen anpassen. Jedoch ist es uns nicht möglich, zu erkennen, dass z. B. nur eine Packung Tabletten und nicht zwei abgegeben wurden. Dies können nur Sie als Patient belegen, als Versicherer dürfen wir deshalb in einem solchen Fall nicht einfach eigenwillig eine Packung von der Rechnung streichen. Wir sind aber bestrebt, unsere Versicherten soweit es uns erlaubt ist, zu unterstützen.
        Freundliche Grüsse
        Ihr Sanagate-Team

    2. Désirée Seuret | 30.11.2015 um 17:45

      Lieber Klaus
      Danke, dass Sie hier Ihre Meinung und Erfahrung mit uns teilen. Wir sind allen Versicherten sehr dankbar, wenn sie wie Sie die Arztrechnungen aufmerksam prüfen. Sie leisten einen wichtigen Beitrag dazu, dass wir Missbräuche entlarven können.

      Wie Sie schreiben, haben Sie uns bereits zu einer konkreten Rechnung kontaktiert und eine Antwort erhalten, welche Ihnen nicht weiter geholfen hat. Als Versicherer können wir die verrechneten Tarife auf deren Gültigkeit überprüfen oder auch Unregelmässigkeiten in Behandlungspositionen feststellen. Ob Ihnen aber z. B. ein Medikament wirklich abgegeben wurde oder ob die Behandlung lediglich 10 statt der verrechneten 30 Minuten gedauert hat, das können nur Sie als Patient beurteilen. Deshalb ist es sehr wichtig, dass Sie solche Unstimmigkeiten jeweils direkt mit der jeweiligen Arztpraxis besprechen. Lassen Sie es uns aber wissen, wenn sich die Ungereimtheiten nach Rücksprache mit dem Rechnungssteller noch nicht geklärt haben (0800 347 358 (Mo-Fr, 8-12 Uhr) oder via leistungen@sanagate.ch). Gerne möchten wir Sie nach unseren Möglichkeiten bei der Klärung unterstützen.

      Zögern Sie als Patient nie, bei Ungereimtheiten oder Fragen den Leistungserbringer zu kontaktieren und eine korrekte Rechnung zu verlangen. Eine Antwort, wie sie die von Ihnen erwähnte Patientin damals von der Praxis erhalten hat, finden wir aber inakzeptabel. Wir verstehen deshalb gut, dass sie sich anschliessend einen anderen Arzt gesucht hat.

      Auch bei Sanagate läuft die Rechnungskontrolle bereits teilautomatisiert, d. h. unser System erkennt wenn z. B. eine Behandlungsposition mit einem zu hohen Tarif verrechnet wurde. Leider ist Versicherungsmissbrauch nicht nur im Gesundheitswesen ein grosses Thema. Deshalb tauschen sich Versicherungen untereinander auch aus, um so gemeinsam gegen Betrüger vorzugehen. Danke, dass auch Sie uns in diesem Kampf unterstützen.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  3. Hans | 28.11.2015 um 09:00

    ”Betrügern, die sich auf Kosten anderer bereichern wollen, lassen wir keine Chance.”

    Heisst das jetzt, dass man Krankenkassen abschafft? :-)

    1. Désirée Seuret | 30.11.2015 um 17:34

      Lieber Hans
      Ihr Kommentar lässt vermuten, dass Sie nicht ganz zufrieden sind mit dem Schweizer Gesundheitswesen? Mussten Sie negative Erfahrungen machen? Lassen Sie es uns wissen, wenn wir Ihnen bei einem konkreten Fall weiterhelfen können.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

    2. Klaus | 01.12.2015 um 01:08

      Ich bin mit Ihrer Antwort nicht zufrieden. Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass ich mich als Patient mit den Details einer Rechnung herumschlagen muss. Eine Spitalrechnung, die ich im Sanagatesystem abrufen kann ist auch nicht so transparent, dass ich diese verstehen kann. Also wie soll ich da etwas hinterfragen und kontrollieren können? Sanagate fragt mich nicht ob da alles i.O. ist. Nein, man zahlt einfach.
      Wenn man nicht bei Sanagate versichert ist, so bekommt der Patient eine solche Rechnung gar nie zur Einsicht. Und die Kassen zahlen und zahlen und der Prämienzahler zahlt mehr und mehr. So ändert sich ja nichts und vorallem für den Patienten wird es schwierig. Sie wissen ja auch, dass man nicht so einfach den Arzt wechseln kann, weil an Aerztemangel an vielen Orten vorhanden ist.
      Es gibt leider viele Missstände im Gesundheitswesen und wir bezahlen alles. Der Kranke ist zur Profit-Ressource geworden! Wir beklagen uns über das Unwesen mit den Fallpauschalen, viel zu hohe Medikamentenpreise, Falsche Abrechnungen, unnötige Behandlungen, damit teure Geräte auch schnell amortisiert werden können.
      Der Arzt will die Meinung des Patienten gar nicht hören. Er sagt was er tun sollte, denn man muss möglichst viel Umsatz generieren. All das geht in die Milliarden, war aber bei den vergangen Wahlen kaum angesprochen worden.
      Die Teuerung ist bei Null aber die Prämien steigen und steigen und die Politik tut gar nichts, nur etwas Kosmetik hie und da, damit die Leute ruhig sind.So ist es doch leider.

      1. Désirée Seuret | 02.12.2015 um 15:21

        Lieber Klaus
        Wir verstehen, dass es für Sie als Patient nicht immer einfach ist, die Details einer Arztrechnung nachvollziehen zu können. Als Patient haben Sie aber das Recht, dass Ihnen der Rechnungssteller die einzelnen Positionen erklärt. Zögern Sie deshalb nicht, jeweils mit dem Leistungserbringer Kontakt aufzunehmen. Falls Sie keine Rechnungskopie erhalten haben, verlangen Sie diese bei Ihrem Arzt/Spital. Der Leistungserbringer ist gesetzlich verpflichtet, Ihnen eine Kopie zuzustellen.

        Sie können sich darauf verlassen, dass wir als Versicherer für Sie überprüfen, dass eine Behandlung z. B. nicht mit einem zu hohen, unzulässigen Tarif verrechnet wird. Jährlich spart die Krankenversicherungsbranche rund 1 Milliarde Franken durch die konsequenten Rechnungskontrollen.

        Uns als Versicherer ist es natürlich aber auch ein Anliegen, dass Sie die Rechnungen verstehen und entsprechend überprüfen können. Da die Sanagate keinen Einblick in die erfolgte Behandlung hat, sind einzig Sie in der Lage, gewisse Inhalte der Rechnung zu prüfen und uns allfällige Unregelmässigkeiten mitzuteilen. Sie können zum Beispiel überprüfen, ob die erfasste Zeit ungefähr der gesamten Behandlungsdauer entspricht oder einzelne Punkte, wie etwa die abgegebenen Menge von Medikamenten, dies können nur Sie als Patient bestätigen, ob die verrechnete Menge der Wahrheit entspricht. Mit einer konsequenten Rechnungskontrolle können Sie als Patient mithelfen, unnötige Kosten zu verhindern und damit die Prämien positiv zu beeinflussen.

        Falls Sie Unklarheiten zu einer aktuellen Rechnung haben und diese nach Rücksprache mit dem Rechnungssteller noch nicht geklärt werden konnten, können Sie uns wie gesagt gerne kontaktieren (0800 347 358 (Mo-Fr, 8-12 Uhr) oder via leistungen@sanagate.ch). Gerne unterstützen wir Sie nach unseren Möglichkeiten, so dass Sie anschliessend beurteilen können, ob z. B. eine Behandlung in diesem Rahmen durchgeführt wurde oder nicht.

        Wir wissen, dass das Verstehen von Arztrechnungen nicht immer einfach ist. Deshalb erarbeiten wir eine entsprechende Lesehilfe, um Ihnen die Kontrolle von Arztrechnungen in Zukunft zu erleichtern. Sie finden die Lesehilfe im kommenden Jahr auf unserem Blog und auch auf http://www.sanagate.ch. Für die Leistungsabrechnung können wir Ihnen bereits heute eine solche zur Verfügung stellen: http://sanablog.ch/leistungsabrechnung-lesen-leicht-gemacht/
        Freundliche Grüsse
        Ihr Sanagate-Team

  4. Andreas | 28.11.2015 um 11:51

    Einfach gesamtschweizerisch das Bonus-Malus-System, wie bei der Autohaftpflicht, einführen. Beim Versicherungswechsel würde der Bonus-Malus mitgenommen. Dann schneiden sich die Betrüger ins eigene Fleisch.

    1. Désirée Seuret | 01.12.2015 um 10:39

      Lieber Andreas
      Danke für Ihre Idee. Es freut uns, wenn Leserinputs zu Diskussionen anregen.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  5. Cory | 28.11.2015 um 23:57

    Endlich! Und hoffentlich wird nicht wieder zurückgekrebst, wenn es darum geht, einem “renommierten” Arzt auf den Schlips zu treten. Konsultationen unter 5 min zu halten, das 3fache zu berechnen, den Patienten nicht zu Wort kommen zu lassen, – sind seine Spezialitäten….

    1. Désirée Seuret | 30.11.2015 um 17:36

      Liebe(r) Cory
      Sie mussten schon Erfahrungen mit Versicherungsmissbrauch machen? Wenn wir Sie in einem konkreten Fall unterstützen können, melden Sie sich doch direkt bei uns unter redaktion@sanagate.ch.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  6. Roland | 31.05.2016 um 15:32

    Wie sieht es eigentlich aus wenn eine Leistung deklariert ist mit: Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (Inkl. Aktenstudium), pro 5 Min.?
    Wie kann ein Patient wissen ob dies auch so war? War ja nicht dabei?
    So kann sich der Arzt auch noch einen schönen “Zustupf” erwirtschaften. Oder wie sehen sie das?
    MfG

    1. Désirée Seuret | 01.06.2016 um 13:57

      Lieber Roland
      Danke für Ihre interessante Frage. Wie Sie sagen, ist es Ihnen als Patient nicht möglich zu bestätigen, wie lange ein Aktenstudium gedauert hat. Wenn “Leistungen in Abwesenheit des Patienten” verrechnet werden, prüfen wir als Versicherung, ob die Zeit im Verhältnis zum Behandlungsgrund steht. Sollten wir hier Auffälligkeiten bemerken, setzen wir uns direkt mit dem Leistungserbringer in Verbindung.

      Zudem hat Ihr Arzt auch Ihnen gegenüber eine Aufklärungspflicht. Diese gilt nicht nur für die medizinischen Aspekte, sondern auch für die wirtschaftlichen. Das heisst, Sie dürfen jederzeit Ihren Arzt nach einer nachvollziehbaren Erklärung zu einzelnen, verrechneten Leistungen fragen. Zum Beispiel unter http://www.tarmedsuisse.ch finden Sie für jede verrechnete Position die Interpretation, in welcher ersichtlich ist, für welche Tätigkeiten die entsprechende Position verrechnet werden darf. Einige Positionen gelten als Zeitleistungen, wie zum Beispiel die Position 00.0140 ‘Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min.’. So können Sie auch nachrechnen, für welchen Zeitraum Ihr Arzt diese Position verrechnet hat, was sich dann mit der Erklärung Ihres Arztes decken sollte.
      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  7. Roland | 31.05.2016 um 15:49

    Noch eine kleine Ergänzung.
    Vor 2 Jahren hatte ich eine Untersuchung im Spital. Da stellte man fest in der Blutanalyse, dass ich scheinbar eine Schilddrüsen Überfunktion habe, und riet mir dies bei meinem Hausarzt genauer zu untersuchen. Dies tat ich dann auch und er lies mein Blut auch untersuchen. Nun kam heraus das alles ok ist. Was soll ich dazu nun sagen? In der Privatwirtschaft läuft das so, dass wenn ein Fehler passiert dies eine Gutschrift gibt inklusive Folgeschäden ec. Da müsste man eigentlich das Labor im Nachhinein auch belangen können und eine Gutschrift verlangen inklusive Entschädigung da mir ( dem Gesundheitswesen) Unkosten aus einer falschen Analyse entstanden sind.
    Was meinen sie dazu und was könnt ihr oder die Politik dagegen tun?
    MfG

    1. Désirée Seuret | 01.06.2016 um 15:56

      Lieber Roland
      Danke auch für diese Frage. Das Wohl der Patienten steht in der Gesundheitsversorgung an erster Stelle. Wir verstehen, dass es für Sie ärgerlich war, dass Sie eine “unnötige” Untersuchung haben durchführen lassen. Hätte sich aber der Verdacht bestätigt, wären Sie sicherlich froh gewesen, wenn man rechtzeitig hätte handeln können. Ärzte haben die Pflicht, Ihre Patienten auf Verdachtsdiagnosen hinzuweisen und diese abklären zu lassen. Dies unter der Voraussetzung, dass ein begründeter Verdacht besteht und mit einer hohen Wahrscheinlichkeit die bestätigte Diagnose die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung zur Folge hat. Dadurch, dass sich die Diagnose nicht bestätigt hat, ist dies einerseits eine positive Nachricht für Sie und Sie haben nun Gewissheit. Zudem wurden weitere, “unnötige” Folgekosten verhindert, dadurch dass man die Diagnose nun ausschliessen konnte.

      Es freut uns aber, dass Sie so kostenbewusst mit medizinischen Leistungen umgehen. Wie die, insbesondere im Ambulantenbereich, stetig steigenden Gesundheitskosten zeigen, ist dieser eigenverantwortliche Umgang in unserer Gesellschaft aber noch nicht weitgehendst verbreitet. Damit wir auch nachhaltig auf ein solides Gesundheitswesen mit moderaten Prämien zählen können, schreibt das Krankenversicherungsgesetzt bereit heute vor, dass wir als Versicherung jede erbrachte Leistung auch auf deren Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit prüfen müssen. Spezielle Untersuchungen, die ohne bestehenden Verdacht durchgeführt werden, sind folglich nicht zweckmässig und gehören nicht zu den Pflichtleistungen der Grundversicherung. Ebenfalls wird etwa auch die Abgabe von Generika gefördert indem die teureren Originalpräparate (falls medizinisch nicht anders indiziert) nicht der vollen Deckung der Grundversicherung unterliegen.

      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  8. Luck | 16.05.2017 um 12:29

    Ich bin einfach nur enttäuscht wie die versuchen Geld zu scheffeln. Ich hatte im Jahr 2016 ein Telefonat mit Telmet wo man uns sagte wir müssen bei einer Dauerbehandlung nicht immer wieder anrufen nun hab ich die Rechnung erhalten Sanagate will Leistungen nicht übernehmen nicht einmal die wo ich noch im selben Monat anrief und bat die rückwirkend zu berücksichtigen. Ich kann Sanagate nicht mehr guten Gewissens weiterempfehlen. Also überlegt Euch gut ob Ihr dem Abzoggerverein Sangate beitreten wollt.

    1. Désirée Seuret | 17.05.2017 um 15:37

      Guten Tag Herr Luck
      Danke für Ihre ehrliche Rückmeldung. Wir bedauern, kam es im Umgang mit dem telemedizinischen Modell zu Unklarheiten und dass Sie unser Service enttäuscht hat.

      Damit die Versicherten im SanaCall-Modell langfristig von Prämienrabatten profitieren können, sind alle medizinischen Konsultationen durch das telemedizinische Zentrum (Medgate) zu koordinieren. Bei Dauerbehandlungen kann das telemedizinische Zentrum ein langes – aber nicht endloses – Zeitfenster erfassen. Auch bei Dauerbehandlungen ist eine regelmässige Absprache erforderlich, da sich in der Zwischenzeit Umstände ändern können, die allenfalls einen neuen Behandlungsplan bedingen. Bei Unklarheiten nach telefonischen Beratungen durch Medgate ist es Ihnen als Patient auch möglich, bei Medgate das Telefongespräch nachgängig nochmals abzuhören.

      Wenn Sie aufgrund eines Notfalls zum Arzt mussten, kann dies jeweils innerhalb von fünf Arbeitstagen bei Medgate nachgemeldet werden. Bei Konsultationen, die nicht aufgrund eines Notfalls erfolgten, genügt eine Nachmeldung nicht, da so die Koordination durch Medgate auch wissentlich von Patienten umgangen werden könnte, womit die Prämienreduktion gegenüber der ordentlichen Grundversicherung nicht mehr gewährleistet wäre.

      Bei Fragen oder für detaillierteren Ausführungen im Zusammenhang mit einem konkreten Fall sind wir auch gerne direkt unter managedcare@sanagate.ch für Sie da.

      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate-Team