Assurance

Qui prend en charge vos frais d’accident?

Un accident est vite arrivé et peut vite devenir coûteux. Apprenez quels coûts sont pris en charge par votre assurance-maladie et comment vous pouvez vous protéger de coûts supplémentaires.

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Communiquez chaque traitement consécutif à un accident à votre assurance, pour que vous aussi soyez couvert pour les suites de traitement après l’accident. ISTOCKPHOTO

Celui qui travaille en Suisse plus de huit heures par jour pour le même employeur est automatiquement assuré par son entreprise pour l’assurance-accidents obligatoire. Les enfants, les étudiants ou les retraités n’ont pas cette assurance. C’est pourquoi ils incluent l’assurance-accidents dans leur assuranc-maladie.

Différences assurance-accidents (LAA) et couverture accident de l’assurance-maladie

La petite Lisa aime patiner sur la glace après l’école. Elle y imite consciencieusement les sauts des professionnels. Cependant à ses débuts après une boucle, Lisa a atterri non pas sur ses patins mais sur le visage. Un accident avec des lunettes de soleil cassées. Qui est responsable?

  • Pas de prise en charge des dégâts matériels

La petite Lisa est assurée pour l’accident par son assurance-maladie. Au contraire de l’assurance-accidents que son père a par exemple comme employé , l’assurance-accident de l’assurance-maladie s’oriente selon la loi fédérale de l’assurance maladie (LAMal). La loi prévoit que seuls les frais de guérison sont pris en charge. Les prestations matérielles telles que des lunettes de soleil cassées doivent être assumées par les parents de Lisa.

Dans la chute non seulement les lunettes de soleil ont été endommagées, mais aussi une incisive de Lisa a un petit bout en moins. Comme ce n’était plus une dent de lait, la dent de Lisa sera complétée par un composite. Les quenottes sont presque neuves. Mais qui paie la facture de dentiste de CHF 470?

  • Franchise et quote-part aussi en cas d’accident

Si quelqu’un est assuré pour l’accident dans le cadre de son assurance maladie, il doit participer aux coûts – comme en cas de maladie – avec la franchise, quote-part et la contribution journalière hospitalière (lien article). Comme Lisa est une enfant en bonne santé, les parents se sont décidés pour une franchise à CHF 300. Cela signifie que les parents participent à la facture comme suit:

Facture CHF 470
- Franchise - 300   participation des parents
- quote-part (10 %) - 17
Assurance CHF 153

Remarque: La franchise et la quote-part que vous prenez en charge en cas d’accident font partie du même «compte» comme les participations à la franchise que vous devez payer vous-même dans le cas de maladie.

Protégez-vous des coûts supplémentaires – annoncez chaque accident

Les parents de Lisa envoient la facture pour le remboursement à la caisse maladie. Les parents doivent aussi impérativement envoyer à l’assureur le formulaire d’accident. Ainsi l’accident dentaire sera noté dans le dossier de Lisa. Ensuite en cas d’accident, l’assurance couvre d’éventuelles suites de sinistre seulement si le cas a été annoncé autrefois. Si Lisa devait remplacer son incisive quelques années plus tard par une dent sur pivot, les coûts seraient couverts par l’assurance-maladie.

Important: l’obligation de preuve dans le cas d’une assurance-accident incombe à l’assuré. Conservez soigneusement les déclarations d’accident ainsi que toutes les garanties de prises en charge y afférentes et les dossiers médicaux.

Que se passe-t-il quand Lisa est assurée pendant son apprentissage par son entreprise de formation? L’accident dentaire reste dans les dossiers de l’assurance maladie et celle-ci finance les coûts supplémentaires. Si Lisa change son assurance maladie, le dossier est transmis et les coûts éventuels consécutifs à l’accident dentaire d’autrefois sont pris en charge par la nouvelle assurance (en tenant compte de la franchise et de la quote-part).

Un accident qu’est ce que c’est?

Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

Frais d’accident pour les employés

Les employés devraient toujours penser à annoncer l’accident à l’assurance-accident de l’employeur. Ainsi non seulement les dégâts matériels sont  complètement couverts mais aussi d’éventuels frais de guérison.

Si les frais de traitement sont pris en charge par l’assurance-maladie, vous devriez participer à la franchise et à la quote-part comme les parents de Lisa. En plus l’accident n’apparaîtrait pas dans votre dossier en tant que tel, car les suites de coûts éventuels ne sont pas attribués à l’accident.

Procédure en cas d’accident

  1. Après la visite chez le médecin remplir la déclaration d’accident et l’envoyer à votre assurance. (La déclaration d’accident est toujours à remplir après chaque accident, en cas de traitement chez le médecin de famille ou au service d’urgences de l’hôpital si c’était nécessaire.)
  2. Régler les factures de médecin dans leur totalité (certains prestataires de soins comme les hôpitaux envoient les factures directement à votre assurance.)
  3. Envoyer la facture à votre caisse maladie pour remboursement.
  4. Votre assurance vous rembourse la prestations – après déduction de la franchise et de la quote-part.
  5. Si une tierce personne est impliquée dans l’accident, l’assurance-maladie peut recourir contre l’assurance responsabilité civile du responsable de l’accident. Cela signifie que votre assurance-maladie prend en charge en premier lieu les prestations (obligation d’avancer les prestations) et exige ensuite d’éventuels coûts directement auprès de l’assurance responsabilité civile ou de l’assurance-accident.

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8 commentaires

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  1. Schmid | 21.02.2014 um 18:05

    Interessant zu wissen, dass die Deckungen nicht gleich sind. In einer Familie gibt es ja immer arbeitstätige (über UVG versichert) und nicht-arbeitstätige über Unfall-KVG versichert. Frage: Wieso bieten hier die Krankenkassen nicht auch eine identische Deckung (ohne Selbstbehalt) an. So hätten die Leute die Wahl, dafür mehr zu bezahlen oder dann die “einfache” bisherige Variante mit Selbstbehalt.

    1. Désirée Seuret | 24.02.2014 um 12:54

      Lieber Herr Schmid
      Besten Dank für Ihre spannende Frage. Eine Unfall-KVG ohne Selbstbehalt ist von Rechts wegen nicht erlaubt. Das Schweizer Gesetz sieht die grundsätzliche Trennung von Unfallversicherung und Krankenversicherung vor. Das heisst, die Unfallversicherung nach Unfallversicherungsgesetz (UVG) und die Krankenversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind zwei selbstständige und durch das Gesetz unterschiedlich definierte Sozialversicherungen.
      Der Gesetzgeber schreibt Krankenversicherungen einerseits vor, dass sie nur Heilungskosten übernehmen können, Unfallkosten also nicht vollumfänglich decken dürfen – Leistungen wie Sachkosten oder Taggelder sind lediglich für die Unfallversicherung nach UVG vorgesehen. Andererseits erlaubt es das Gesetz nicht, dass Krankenversicherungen Leistungen von der Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) befreien dürfen (Einzige Ausnahme bilden Leistungen bei Mutterschaft). Deshalb sind Krankenversicherungen verpflichtet, auch bei Unfallleistungen die Kostenbeteiligung gelten zu machen und können keine vollumfängliche Unfalldeckung analog des UVG anbieten.
      Sonnige Grüsse
      Ihr Sanagate-Team

  2. Gräppi René | 28.11.2015 um 10:36

    Sie sollten diese zwei abgebildeten BoBo – Bären im Angebot haben. Damit liesse sich ein grosses Geschäft machen. Vielleicht könnten Sie dann die Prämien senken.
    Freundliche Grüsse
    René Gräppi

    1. Désirée Seuret | 01.12.2015 um 10:38

      Lieber Herr Gräppi
      Vielen Dank für den Vorschlag zur Erweiterung unseres Geschäft-Feldes :-) Besonders in der Vorweihnachtszeit wäre es nun wohl sehr lukrativ.
      Freundliche Grüsse und eine schöne Adventszeit,
      Ihr Sanagate-Team

  3. Gautschi Hans | 25.04.2017 um 19:02

    Bin Pächter von einer Parzelle im Familiengarten Verein Luzern ( Seit 2 Jahren pensioniert )
    Frage: Bei den Frondienst Stunden erleide ich einem Unfall, was ich nicht hoffe.
    Wer bezahlt die Heilungskosten sprich Spitalaufenthalt.
    Versichert bin ich gegen Unfall bei meiner Krankenkasse ?
    Habe gelesen, dass sie eine Übernahme der Kosten verweigern können.
    Stimmt das.
    Für eine baldige Nachricht bin ich ihnen dankbar.
    Hans Gautschi

    1. Deborah Burri | 28.04.2017 um 15:07

      Lieber Herr Gautschi

      Sofern Sie das Unfallrisiko in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeschlossen haben, kommt auch Ihre Krankenversicherung für die Heilungskosten (u.a. auch die Kosten für einen Spitalaufenthalt) auf – unabhängig davon, ob sich der Unfall in Ihrer Freizeit oder während des Frondienstes ereignet.

      Ihre Krankenversicherung übernimmt gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) Art. 28 bei Unfall die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Als Versicherter beteiligen Sie sich aber auch mit der sogenannten Kostenbeteiligung (Franchise/Selbstbehalt/Spitalbeitrag). Dabei werden Unfallkosten und Krankheitskosten an dieselbe Kostenbeteiligung gerechnet.

      Wenn Sie das Unfallrisiko bei Ihrer obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeschlossen haben, kann die Krankenversicherung den Unfall nicht „verweigern“ oder die Heilungskosten kürzen. Jedoch kann die obligatorische Unfallversicherung (z.B.: die Suva) eine Kürzung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen prüfen, wenn das schuldhafte Herbeiführen des Unfalls durch den Versicherten passiert oder der Versicherte sich aussergewöhnlichen Gefahren und Wagnissen aussetzt. Dies gilt besonders beim Ausüben von Risikosportarten. Hierzu bietet der folgende Link weitere Informationen: https://www.suva.ch/de-ch/praevention/freizeit/gefaehrliche-sportarten-wagnisse

      Freundliche Grüsse
      Ihr Sanagate Team

  4. Frentzel | 29.05.2017 um 12:05

    Kann ich den Unfallschein auch scannen und senden? Oder geht das wegen der Unterschrift nur auf dem Postweg?

    1. Désirée Seuret | 29.05.2017 um 12:54

      Guten Tag
      Es genügt, wenn Sie uns den Unfallschein per E-Mail oder via mySanagate zustellen. Sie müssen uns das Dokument nicht noch zusätzlich per Post schicken.
      Sonnige Grüsse
      Ihr Sanagate-Team